KHN ha publicado detalles de 90 auditorías gubernamentales previamente clasificadas que revelan millones de dólares en sobrepagos a los planes de salud Medicare Advantage para personas mayores.
Las auditorías, que cubren las facturas de 2011 a 2013, son las auditorías financieras disponibles más recientes, aunque durante la última década la inscripción en los planes de salud se ha extendido a más de 30 millones y se espera que crezca aún más.
KHN ha publicado hojas de cálculo de auditoría mientras la industria se prepara para una regulación final que podría ordenar a los planes de salud que devuelvan cientos de millones, si no miles de millones, de dólares o más en sobrecargos al Tesoro, pagos que datan de una década o más. La decisión de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid se espera para el 1 de febrero.
KHN obtuvo sus resúmenes de auditoría ocultos durante mucho tiempo a través de una demanda de tres años bajo la Ley de Libertad de Información contra CMS, que Se resolvió a fines de septiembre.
En noviembre, KHN informó Las revisiones revelaron alrededor de $12 millones en sobrepagos netos por el cuidado de los 18,090 pacientes incluidos en la muestra. En total, 71 de las 90 auditorías revelaron sobrepagos netos, que promediaron más de $1,000 por paciente en 23 auditorías. CMS pagó los planes restantes muy poco en promedio, de $8 a $773 por paciente.
Las hojas de cálculo de auditoría publicadas hoy identifican cada plan de salud y resumen los resultados. Medicare Advantage, una alternativa de rápido crecimiento a Medicare original, es operada principalmente por las principales compañías de seguros. Los números de contrato de los planes indican dónde estaban ubicadas las compañías de seguros en ese momento.
Desde 2018, los funcionarios de CMS han dicho que recuperarán un estimado de $650 millones en sobrepagos de 90 auditorías, pero el monto final es incierto.
Spencer Perlman, analista de Veda Partners en Bethesda, Maryland, dijo que cree que los datos de KHN indican que el gobierno podría alcanzar los $3 mil millones.
«No veo al gobierno regalando esos dólares», dijo.
Durante casi dos décadas, Medicare ha pagado los planes de salud utilizando una fórmula de facturación que paga tarifas mensuales más altas para los pacientes más enfermos y más bajas para los pacientes más sanos.
Pero en los raros casos en los que los auditores examinaron los expedientes médicos, a menudo no pudieron confirmar que los pacientes tuvieran las enfermedades enumeradas o que los casos fueran tan graves como afirman los planes de salud.
Desde 2010, CMS ha argumentado que los sobrepagos encontrados al tomar muestras de los registros de los pacientes en cada plan de salud deben extrapolarse entre los miembros, una práctica comúnmente utilizada en las auditorías gubernamentales. Si lo hace, podría duplicar la demanda de sobrepagos de unos pocos miles de dólares a cientos de millones para un plan de salud grande.
Pero la industria ha logrado evitar esta regulación a pesar de las docenas de revisiones de denunciantes, investigaciones y demandas que alegan fraudes de facturación generalizados y abusos en el software que cuestan a los contribuyentes miles de millones cada año.
Se espera que CMS aclare qué hará con las próximas regulaciones, tanto para recopilar auditorías pasadas como futuras. CMS actualmente está realizando auditorías para los años 2014 y 2015.
UnitedHealthcare y Humana, las dos mayores aseguradoras de Medicare Advantage, realizaron 26 de las 90 auditorías de contratos durante los tres años.
Según los registros, Humana, uno de los patrocinadores más grandes de Medicare Advantage, tuvo un sobrepago de más de $1,000 en promedio en 10 de 11 auditorías.
Eso podría significar problemas para la compañía de seguros con sede en Louisville, Kentucky, que depende en gran medida de Medicare Advantage, según Perelman. Dijo que la responsabilidad de Humana podría superar los 900 millones de dólares.
Mark Taylor, director de comunicaciones corporativas y financieras de Humana, no hizo comentarios sobre el cálculo del sobrepago.
Al comentar sobre la próxima regla de CMS, dijo en una declaración enviada por correo electrónico: “Nuestro enfoque principal seguirá siendo nuestros miembros y el impacto potencial que cualquier cambio podría tener en sus beneficios… Esperamos que CMS se una a nosotros para proteger la integridad de Medicare Advantage. .”
Ocho auditorías de los planes de UnitedHealthcare encontraron sobrepagos, mientras que otras siete encontraron que el gobierno había pagado muy poco.
En una conferencia telefónica con reporteros esta semana, Tim Noel, quien dirige el equipo de Medicare en United Healthcare, dijo que la compañía quiere que CMS haga cambios en las regulaciones, pero sigue estando «muy cómodo» con lo que mostrarán los resultados de la auditoría de 2011-2013.
«Al igual que todos los programas gubernamentales, los contribuyentes y los beneficiarios deben saber que Medicare Advantage está bien administrado», dijo.
Dijo que la compañía apoya la revisión anual de los planes Medicare Advantage.
Pero Perelman dijo que la gran escala del programa hace que las auditorías anuales sean «totalmente poco prácticas».
Dijo que estas auditorías son «increíblemente lentas y laboriosas».
KHN Kaiser Health News es una sala de redacción nacional que produce periodismo detallado sobre temas de salud. Junto con el análisis y reconocimiento de políticas, KHN es uno de los tres impulsores principales en el KFF (Fundación Familia César). KFF es una organización sin fines de lucro que brinda información sobre temas de salud a la nación.
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